Alamat : . Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 2. dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia atau pejabat negara. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/ Berat 1 Tahun Terakhir* Surat Keputusan CPNS* Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir* Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir* Surat Keterangan Janda/Duda dari Kelurahan/Kecamatan* Surat Keterangan Kematian* Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja 5. tidak menuntut untuk menduduki suatu jabatan tertentu; 6. dalam membuat Daftar Riwayat Hidup maupun Surat Pernyataan sudah sesuai dengan keadaan sebenar-benarnya; dan 7. bersedia mengabdi di Badan Kepegawaian Negara dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Bada Kepegawaian Negara maupun pindah Ada beberapa surat pernyataan yang harus dibuat dan ditandatangani di atas materai salah satunya adalah surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai calon PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. Text of SURAT PERNYATAAN Tidak Berstatus Pns. Page 1. SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Jabatan, Pangkat Golongan : Status Kepegawaian : Dosen Tetap Yayasan Pada. Alamat Perguruan Tinggi : Alamat Rumah : Telephon : Kantor : HP. : dari 1. SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Jabatan, Pangkat Golongan Status Kepegawaian Alamat Perguruan Tinggi Alamat Rumah Telephon : : : : : Dosen Tetap Yayasan Pada : : : Kantor : HP. : Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Scan (bukan foto) Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermeterai, yang berisi tentang: Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); No KTP : . Alamat : . No. Tlp : . Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Banten sebagai Pegawai Non ASN Blud dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan / atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK). 1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Benar sebagai Tenaga Pengajar / Guru pada. Lembaga tersebut. 2. Sudah mengajar selama 8 Tahun sesuai dengan Foto Copy SK (Terlampir) tVQl1.